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                連雲港市“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月暨醫療保障信用體系建設工作新聞發布會

                • 時間:2020-04-15 10:25:30
                • 來源:市醫療保障局
                • 閱讀次數:
                • 字體:[ ]

                時間:2020年4月15日9:30

                地點:連雲港發布新聞發布廳

                主持人:市★醫療保障局黨組成員、副局長○萬興軍

                發布人:市醫療保障局黨組成員、副局長王清華,市醫保管理處主任楊懷潔,市醫保局基金監督處處長鄒瀟

                發布議題:介紹連雲港市“打擊欺詐騙保維護基∴金安全”集中宣傳月暨醫療保障信用體系建設工作相關情況

                萬興軍:各位新聞界的朋友們,大家√下午好!歡迎參加今天的新聞發布會。首先,我代表連雲港市醫療保障局對大家一直以來對我市醫療保♀障工作的關心和支持表示衷心的感謝。今天主要圍繞“打擊欺詐騙保維護基ζ 金安全”集中宣傳月暨醫療保障信用體系建設工作進行專題新聞發布。

                出席今天新聞發布會的有:市醫療保障局黨組成員、副局長王清華同誌,市醫保管理處主任楊懷潔同誌,市醫保局基金監督處處Ψ長鄒瀟同誌。我是市醫療保障局黨組成員、副局長萬興軍,由我主持本場新聞卐發布會。

                參加今天新聞發布會的記■者來自省駐連主要新聞媒體,市級主要新聞媒體。歡迎大家!

                今天的新聞發布會有四項議程:一是向大家通報2019年度我市打擊欺詐騙保工作情況;二是介紹我市醫療保ㄨ障信用體系建設相關工作情況;三是介紹我市“打ξ擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月工作安排;四是現場解答媒體記者朋友們的提問。

                現在,進行第一項議程。請市醫保局王清華副局長向大家通「報2019年我市打擊欺詐騙保工作的有關情況。

                王清華:2019年,我局認真貫徹落實國家、省局⊙有關要求,始終把維護基金安全作為首要任務,堅持標本兼治,在治本上我們舉全局之力積極推進醫保信用體系國家試點工作,去年初步完成了相關制度和信息系統建設工作,年底國家醫保信用體系建設現場〖會在我市召開,應該說這項工作取得了階段性成果;在治標上,發力構建⊙綜合立體式監管機制,堅持零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為,醫保治理能力和水平進一步提升。

                1、加大整治╲力度。2019年度,全市兩定醫藥機構1946家,檢查覆蓋率100%,下達違約處理】通知書594家,解除定點協議3家,暫停醫保服務212家,追回醫保基金本金3111.92萬元,處理違∞約金1831.96萬元,移交司法機關案件2起,刑拘1人,取保候審2人。全市共曝光16起典型ω 案例。

                2、強化監督々檢查。針對不同監管對象,突出打擊重點,實行分類打擊,重點查處了定點醫療機構的掛床住院、違規收費等行為,以及定︾點零售藥店套刷醫保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。綜合運用智能監控、數據篩查、突擊檢查♀等方式,實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋,逐一排查定點醫藥機構違規違法行為。

                3、形成監管合力。我局與市公安局、市中級人民法院、市檢◤察院簽署了《醫療保險基金監管協作機制協議書》,各部門加強案情通報和信息共享,健全基金監督行政執法和刑事司法的有效銜接,共同打擊和防範欺詐騙取醫療保險基金行為,增強對醫保詐騙行為的震懾力。

                2020年,我市醫保基金監管的工作重▆點包括以下幾個方面:

                1、開展基金監管源頭治理。4月份開展“打擊欺〇詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。建立健全定點醫藥機構醫保政策執行情況考核評價機制,將考核結果與㊣ 年度醫保決算、年度醫保總額控制指標分配相掛鉤。定期曝光欺詐騙保典型案例,形成有ㄨ力震懾。對定點醫藥機構管理人員、醫保管理人員和醫護人員組織開展醫保政策培▃訓。加強經辦機構內控體系建設。

                2、繼續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。實行全市醫№保網格化監管,建立網格化管理制度,壓實市域範圍就醫(購藥)地監管責任,統一全市基♂金監管工作。以二級以上醫療機構和大型連鎖藥店為重點,開展定點醫藥機構自查自糾活動。按照“雙〓隨機一公開”原則,組織開展市內飛檢、縣區互查和專項檢查等多種形式的監督→檢查活動,實現醫保監管常態化、規範化。推進舉報線索查處全流程管理,落實基金監管舉報獎勵制度、基金監管要情報送制度和長三角基金監管舉報線索協查工作制度。健全與紀委監委、審計、公安、市場監管、衛生【健康等多部門聯合監管機制,堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為。

                3、加強基金監管檢查員隊伍建設。建立基金監管檢查員隊伍,組織開展人員輪訓,開展對全市監管人員專業稽核培訓提高專業能力。

                萬興軍:下面進行第二項◇議程,請市醫保管理處楊懷潔主任介紹我市醫療保障信用體系建設的相關情況。

                楊懷潔:今年我市醫療保障信用體系↑建設的工作部署。2019年6月,國〓家局下發《關於開展醫保基金監管“兩試點一示範”工作的通知》,明確我市為17家國家級醫保信用體系建設試點城市之一。經過前◥期努力,按照“政策先行、搭建平臺、逐步完善”的建設思路,我局自主開發的連雲港市醫療保障信用信息管理系統,在全國率先上線運行。2020年,我們將充分發揮信用體系建設對基金監管的引領作用,保持醫保信用體系建設試點工作繼續走在全國前列,初步形成可借鑒、可復制、可推廣的“連雲港版▲本”。

                1、完善信用主體評價制度體系。根據信用體系建設總體方案的進度要求,按照“1+N”制度建設思路,年內市醫保信用體系建設領導小組辦公室將陸續制定定點零售藥店、藥師等其他信用主體的評價管理暫行辦法;根據《江蘇省藥品←(醫用耗材)陽光采購不良記錄管理辦法》,制定藥品(醫用耗材)集中采購行為信用管理辦法,規範醫療機構、生產經營企業集中采購行為;結合國家飛檢向醫保經辦機構延伸,制定醫保經辦機構和醫保從業人①員信用評價管理辦法,初步形成具有連雲港市特點的醫保信用制度體系。

                2、有機融合信用、協議、行政監管等手段。針對不同信用主體開展專項檢查“主題月”活動,嚴厲打擊欺詐騙保行為,對涉及記分的信用主體堅持“零容忍”,開展信用評價,落實懲戒♀措施,彰顯信用管理的影響力。

                3、提升信用信息管理系統應用水平。開發行政執法檢查、醫保稽核和信用承諾模塊,納入醫保信用信息系統,並在各縣區部署。加強信用體系相配○套的醫師簽到、就醫限制、滿意度評價等信息化手段應用,全面落實相關懲戒措施。

                4、發揮聯合獎懲作用。強化與發改、公安、財政、人社、衛健、市場監管等部門和單位聯系,加快推進信用信息的互聯互通,落實聯合獎懲措施。納入“信用連雲港”建設體系,做好與社會信用體系的有效對接,實現信〗用信息共享。

                萬興軍:下面進行第三項議程,請市醫保局基金監督處鄒瀟處長介紹“打擊欺詐騙保維護≡基金安全”集中宣傳月相關⌒工作安排。

                鄒瀟:為進一步推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態化、長效化,構建源頭治理,捍衛基金安全¤,根據國家局和省局部署,定於2020年4月份在全市範圍內開展以“打擊欺詐騙保維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動。今年的宣傳月期間,全市醫保部門主要圍繞以下三個方面開展㊣ 活動:

                一是拓寬宣傳渠道。充分利用微信公眾號、網站等形式,以開辟宣傳專欄專版、發布推送醫保政策信息的方式,加強信息公〓開,營造全社會關註並自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。

                二是加強政策培訓。組織對定點醫藥機構開展培訓,解讀醫保政策以及我市醫療保障信用體系建設相關政策文件;同時,組織定點醫藥機構和醫護人員簽訂醫療保障信用承諾書。

                三是深入基層群眾。今年,市醫保局將圍繞“五走進”開展宣傳活動,包括“進醫院、進藥店、進社區、進學校、進企業”,普及醫保基金監管相關政策,提高公眾♂知曉率,回應社會關切,鼓勵群眾積極主動參與醫保基金監管。

                萬興軍:下面進行第四項議程。請現場的記者朋友提問。

                記者:我市開展國家醫保基金監管信用體系建設試點工作的意義是什麽?

                王清華:醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”。為確保基金安全高效、合理使用,醫療保障部門既要以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為,持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢,同時也要創新醫保監管理念、制度、方式,開展源頭治理,建立醫保信用管理體系,推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒,塑造醫保各行為主體的道德標準和行為規範,營造守信光榮、失信可恥的社會氛圍。只有各醫保行為主體誠實守信,醫保監管才更有效率,醫保基金才更有保障!

                2019年5月,我市被國家醫療保障局確定為醫保基金監管信用體系建設試點城市,10月明確為國家試點城市中的『示範城市,12月國家醫保信用體系現場會在我市召開,標誌著我市醫保信用體系建設工作走∩在了全國前列。按照“高質發展、後發先至”的要求,我市開展醫保信用體系建設試點工作,以醫保信用監管為著力點,建立醫保各行為主體全流程的新型監管機制,不斷提升醫保監管能力和水平,推動我市醫療保障工作高質量發展!

                記者:我市醫保信用管理主要有哪些內容?

                楊懷潔:醫保信用管理包括六個方※面:一是信用承諾,所有信用主體要以規範形式向社會公開作出承☆諾。今年,全市定點醫藥機構在簽訂醫保協議的同時,統一簽訂《醫療保障信用承諾書》,面向社會公開進行承諾,承諾書將納入公共信用信息系統,通過“信用連雲港”網對外公開。同時,我們將利√用互聯網手段,實現醫護人員網簽承諾書,同步開展標準化、規範化的醫保知識和信用〖知識考核,提高醫護人員維護基金安全的意識。不作出信用承諾的信用主體,不得開展醫保相關服務。二是信息歸集,大數據分析需要大量數據的采集,包括:醫保數據、醫院數據、藥店數據、醫保視頻監控系統、信用中★心數據、各委辦局數據等等,我們將對信用信息進行認定、采集、審核。三是信用評價◣,我們按信用主體不同特點分為機構類和人員類,機構類實行積分制,人員類實行記分制。分別針對不同信用主體制訂指標體系(或行為規範)、評分標準、評價等級、信用獎懲等開展具體評價管理。四是信用獎懲,建立醫療保障守信激勵機制,對守信主體在年度總額╳控制指標、基金撥付、醫保年度考核等方面給予傾斜,實施“綠色通道”、“容缺受理”、減少日常監管頻次等激勵措施,加大對守信主體的表彰、宣傳和支持力度並通過新聞媒體廣泛宣傳,營造守信光榮的輿論氛圍;同時,根據信用等級實施聯合獎懲,建立醫保信用“黑名單”。五是信用共享,通過醫療保障信用信息系統與市公共信用信息系統的有效對接,形成衛健、市場監管、發改委、人社等跨部門、多渠道的信息整合平臺及聯動管辦機制。通過信息共享、監管協同、聯合獎懲,構建全周期閉環式的信用監管模式。六是信用修復,指引導和督促失信主體改正失信行為,重塑主體信用。醫護人員在失信、懲戒期間,發生以下行為可以進行信用修復:一是參加援外或援藏、援疆醫療任務,並取得市級以上表彰可取消懲戒,記分清零;二是參加搶險救災任務,並取得市級以上表彰可取消懲戒,記分清零;三是經認定有見義勇為行為或在執業場所外參與突發疾病搶救的,每有△一次減少5分記分。

                記者:參保人員發生哪些情形會被列入醫保信用“黑名單”,有哪些懲戒措施呢?

                鄒瀟:參保人員有以下三種情形納入醫保信用“黑名單”:一是一個記分周期內記分達到15分的;二是連續兩個記分周期記分達到10分及以上的;三是造成醫保基金損失◢後,未按要求退回基金的。

                對納入醫保信用“黑名單”的參保人,我們將采取限制就醫範☆圍、改變醫保結算方式、實行定點就醫報備,並公開曝光該失信人員信息。並將其列入個人征信系統和失信聯合懲戒對象名單,依法依規按照聯合懲戒措施清單,實施行ζ政性、市場性和行業性等懲戒措施。

                2019年8月,我市一參保人篡改他人受傷原因,由“工傷”變“自傷”,騙取▂醫保報銷。經我局查實後依法向公安機關移交線索,涉案人員因犯詐騙罪被判處有期徒刑六個月,緩刑一年,並處罰金2萬元。依據《連雲港市醫療保險參保人員信用評價管理暫行辦法》,當事人因欺詐、騙取醫保基金實行司法判決的,列入永久¤性“黑名單”。

                萬興軍:由於時間關系,本次新聞發布會就到這裏,衷心感謝∩媒體朋友一直以來對醫療保障工作的關註,也請大家一如既往地多宣傳多報道。謝謝大家!


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